Aşağıdaki bilgiler Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) içinde yer almaktadır. SUT içinde zaman zaman değişiklik olabileceğini dikkate alınırsa; bu bilgilerin de zaman içinde değişebileceği bilinmelidir. Verdiğimiz bilgiler içinde yer alan ekler için inceleme yapılabilir.
SUT içinde, engelli ve gaziler için malzeme ödenekleri farklıdır. Gaziler için ödenen haller için “özel haller” ifadesi kullanılmıştır.
Yazı içinde geçen “Kurum” ifadesinden “SGK” anlaşılmalıdır.
Aşağıdaki bilgiler; 1 Mayıs 2023 tarihi itibarı ile günceldir.
Diş Tedavileri: % 40 ve üzerinde engelli olanlar ve ÇÖZGER’de 2.kategori ve üzerindeki tüm kategoriler için (ÇÖZGER raporunda “Özel gereksinimi var-ÖGV” hariç diş tedavi ücretleri, gerekli şartları sağladıklarında kurumca karşılanır.
Kemik içi implantları: SGK, tüm engellilerin implant bedellerini karşılamaz. Ancak,
a) Maksillofasiyal travma, kist ve tümörlere bağlı olarak gelişen, maksiler ve mandibuler kemikte aşırı doku kaybının olduğu vakalar,
b) Alt ve üst çenede tek taraflı serbest sonlu dişsizlik vakaları,
c) Konjenital (doğuştan) diş eksikliği vakaları,
ç) Dudak damak yarığı vb. doğumsal anomalilere bağlı, diş ve ilgili kemik doku defektlerinin olduğu vakalarında ödeme yapar.
Kemik içi implant ödemesi: Hastaların bilinen rutin protetik diş tedavi yöntemleri ile tedavi edilemeyeceğinin implant uygulamasının zorunlu olduğunun, üniversite diş hekimliği fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en az birer öğretim üyesinin katılımlarıyla oluşacak sağlık kurulu ile karara bağlanması, kararı destekleyen radyografik tetkiklerin sağlık kurulu raporu ekinde yer alması ve kaç adet implant uygulanacağının belirtilmesi şartıyla; her bir çene için en fazla 4 adet “kemik içi implant uygulaması” olmak üzere her implant için 750 TL ödenir. Gaziler için bu tutar 2500 TL olarak ödenir. Başkasının yardımı olmaksızın yaşamak için gerekli hareketleri yapamayacak durumda olan vazife ve harp malullerinde de bu tutar ödenir.
Hareketli ve sabit diş protezleri: Yenilenme süresi 4 yıldır. Trafik kazası sonucu oluşan ağız ve çene travmalarında bu süre dikkate alınmaz. Kanser nedeniyle çenesinin bir bölümünü veya tamamını kaybetmiş hastalarda veya kanser nedeniyle aşırı kilo kaybının olduğu vakalarda üç diş hekiminin oluşturduğu sağlık kurulu raporuna istinaden 4 yıllık süre aranmaz.
Protez tedavileri ödeneği: Sevk şartları sağlandığında, özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde %40 ve üzeri engelli hastalara verilen ağız ve diş sağlığı hizmetleri kapsamında uygulanan protez tedavileri için malzeme dâhil döküm ve işçilik ücreti ödenmez.
SUT içinde geçen aşağıdaki bilgileri okumanızı öneririz
Yarık dudak- damak veya yarık damak şekillendirme ve ortodontik tedavileri: SUT eki EK-2/Ç Listesindeki “7.1 Tanıya dayalı ortodontik tedavi işlemleri” bölümünde yer alan “P407342 Yarık Dudak-Damak” veya “Yarık Damak Doğum Sonrası Şekillendirme Tedavisi”, “P407343 Yarık Dudak-Damak” veya “Yarık Damak Karışık Dişlenme Dönemi Ortodontik Tedavisi”, “P407344 Yarık Dudak-Damak” veya “Yarık Damak Daimi Dişlenme Dönemi Ortodontik Tedavi” işlem kodları üzerinden, yarık dudak-damak veya yarık damak doğum sonrası şekillendirme tedavisi 60 ay öncesi, yarık dudak-damak veya yarık damak karışık dişlenme dönemi ortodontik tedavisi 6-12 yaş arası, yarık dudak-damak veya yarık damak daimi dişlenme dönemi ortodontik tedavi 12 yaş sonrasında üniversitelerin diş hekimliği fakültelerinde operasyon öncesi ve sonrası fotoğraf ile belgelenmesi halinde, ortodonti uzmanı/doktoralı hekimleri tarafından yapıldığında Kurumca karşılanır.
Kurum ile sözleşmeli/protokollü resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak diş tedavileri: Kurum ile sözleşmeli/protokollü resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan diş tedavi bedellerinin ödenmesinde SUT eki EK-2/Ç Listesi uygulanacaktır.
Protez tedavilerinde ayrıca döküm ve işçilik ücreti ödenmez.
Protez ücretlerine her türlü malzeme, döküm ve işçilik ücretleri dâhil olduğundan sağlık kurum veya kuruluşlarınca temin edilmesi zorunlu olup hastalar tarafından temin edilmesi halinde fatura tutarı hastaya ödenerek sağlık kurum veya kuruluşunun alacağından mahsup edilir. Bu listede yer işlem kodları hariç olmak üzere üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri tarafından SUT eki EK-2/Ç Listesindeki puanlara %50 oranında ilave edilerek faturalandırılır.
Kurum ile sözleşmeli/protokollü olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak diş tedavileri: Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerindeki ağız ve diş sağlığı hizmetleri aşağıdaki şekilde yapılacaktır.
Diş tedavileri uygulama esasları
1) Ortodontik diş tedavileri ile %40 ve üzerinde engelli kişiler hariç olmak üzere kapsamdaki kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan ağız ve diş sağlığına ilişkin tedavileri Kurumca ödenmez.
2) %40 ve üzerinde engelli kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için, engellilik durumu belgelendirilmelidir.
Bu hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince muayene yapan hekim tarafından sağlık raporu düzenlenmesi halinde, özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilirler.
Sağlık raporunda, yapılacak ağız ve diş sağlığına ilişkin tedaviler açıkça belirtilmelidir. Engellilik durumu nedeni ile ağız ve diş muayeneleri yapılamayan hastalarda bu durum sağlık raporunda belirtilmelidir. Sağlık raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 10 iş günü (raporun alındığı gün dahil) içinde tedaviye başlanması gerekmektedir.
3) (Anestezi gereken durumlar) Başta zihinsel engelli olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan engelli kişilerin diş tedavileri, sınırlı uyuşturma altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi veya sedo-analjezi altında müdahale gerekmesi durumunda genel anestezi veya sedo-analjezi bedelinin ödenebilmesi için; tedavinin anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan ADSM, tıp merkezleri ve hastanelerin ameliyathane ve genel anestezi ünitelerinde yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.
4) Engellilik raporunun/ÇÖZGER raporun bir örneği faturaya eklenir.
5) Ortodontik tedavi gereksinimi olan hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi halinde, özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilirler.
Sağlık kurulu raporunda yapılan tedavinin estetik amaçlı olmadığı ve maloklüzyon tipi açıkça belirtilir. Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içinde tedaviye başlanılması gerekmektedir.
6) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularınca yapılan diş tedavileri sonrasında, SUT eki EK-2/Ç-2 Listesinde yer alan “Diş Tedavileri Kontrol Formu” ve/veya ortodontik tedavilerde SUT eki EK-2/Ç-3 Listesinde yer alan “Tanıya Dayalı Ortodontik Tedavi Kontrol Formu”nda yer alan tedavinin yapıldığına dair bölümün diş ünitesi bulunan protokollü resmi sağlık hizmeti sunucusunda görevli diş hekimi tarafından onaylanması gerekmektedir.
Diş tedavileri ödeme işlemleri
1) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularından, %40 ve üzeri engelli hastalara verilen ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin ücretleri SUT eki EK-2/Ç listesinde yer alması şartıyla, SUT eki EK-2/Ç listesinde yer alan işlem bedelleri üzerinden ödenir.
2) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan ortodontik tedavi bedelleri SUT’un 2.4.1(4) fıkrasına göre ödenir.
3) Ödemelerde; SUT ve eki EK-2/Ç Listesindeki süre ve adet ile ilgili hükümlere uyulur.
4) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde %40 ve üzeri engelli hastalara verilen ağız ve diş sağlığı hizmetleri kapsamında uygulanan protez tedavileri için malzeme dahil döküm ve işçilik ücreti ödenmez.
5) Ortodontik tedavi uygulanan kişilere ait faturaların ödemeleri SUT eki EK-2/Ç-3 Listesinde yer alan formlar üzerinden her bir aşama tamamlandığında bedelleri ödenir.
Diğer hükümler
1) Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularınca ağız ve diş sağlığı tedavileri için düzenlenen sağlık kurulu raporunda ve/veya ortodontik tedaviler için düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, birinci derece yakınının veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerince/özel sağlık hizmeti sunucularınca tedavi edilemezler. Bu şekilde, sağlık kurulu raporlarında onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmez.
2) SUT eki EK-2/Ç Listesinde (*) işaretli olan tedaviler ile aynı listenin “7.1 Tanıya dayalı ortodontik tedavi işlemleri” başlıklı bölümünde yer alan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.
Ayakta ağız ve diş tedavilerinde tıbbi malzeme temin/ödeme usul ve esasları
1) Lokal anestezi altında, cerrahi tedavilerde kullanılan, greft, membran vb. iyileştirici nitelikteki tıbbi malzemeler (Kurumca bedeli karşılanmayacağı ayrıca belirtilen malzemeler ve SUT’ta belirtilen diğer istisnalar hariç) sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmek zorundadır. Bu malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda, fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık hizmeti sunucusunun alacağından mahsup edilir.
2) Bu kapsamdaki tıbbi malzemelerin bedelleri SUT’un 3.2.1.A ve 3.2.1.B maddelerinde belirtilen hükümler doğrultusunda Kurumca karşılanır.
3) Greftler ve membranların bedelleri aynı merkezde çalışan, en az bir periodontoloji veya ağız diş çene cerrahisi uzman hekiminin yer aldığı 3 diş hekiminin imzası ile hazırlanan sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumca karşılanır. Sağlık kurulu raporuna endikasyonu destekleyen operasyon öncesine ait radyograflar eklenir.
4) Protez yapıştırıcıları, protez temizleme tabletleri, özel içerikli diş macunları vb. malzemelerin bedeli Kurumca karşılanmaz.
Ankara’da yaşayanlar için hizmet alabilecekleri ağız diş sağlığı merkezleri:
Aşağıdaki ağız diş sağlığı merkezleri, engelli hastaların kabulüne ve anestezi altında diş hekimliği hizmetlerini vermeye başlamıştır.
Bu merkezler için MHRS’den ya da Alo 182’den randevu alınabilir. Etimesgut Şehit Sait Ertürk Devlet Hastanesindeki Engelli Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi telefon numarası: 0 (312) 552 52 00. Mamak Ağız Diş Sağlığı Merkezinde, anestezi altında yapılması gereken işlemler Sami Ulus Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapılmaktadır. Randevunu, Mamak Ağız Diş Sağlığı Merkezi olarak alınmalıdır. Engelli bireylere yönelik olarak yukarıdaki hastanelerde verilen hizmetlerde randevu sorunları için Ankara İl Sağlık Müdürlüğüne ait 0 (312) 522 13 98 numaralı telefon aranabilir.
Ayrıntılı ve güncel bilgi için kaynak olarak gösterdiğimiz linki tıklayabilirsiniz.
Kaynak: Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğ
https://www.mevzuat.gov.tr/File/GeneratePdf?mevzuatNo=17229&mevzuatTur=Teblig&mevzuatTertip=5 (Erişim Tarihi: 4 Şubat 2022)
Engelsizkariyer.com için hazırlayan: Ayşe Sarı |SAHİMSEN Engelliler Komisyon Başkanı
Engelsizkariyer.com’u kaynak göstermeden kopyalanması yasaktır. Copyright © 2023 Tüm Hakları Saklıdır.
