(SUT: 2.4.4.F)

SGK’nın, fizik tedavi için ne kadar ödeme yapacağı, hangi şartlarda ödeme yapacağı hususları Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) içinde yer alır. SUT içinde zaman zaman değişiklik olabileceğini dikkate alınırsa; bu bilgilerin de zaman içinde değişebileceği bilinmelidir. Aşağıdaki bilgiler; 1 Mayıs 2023 tarihi itibarı ile günceldir.

Yazı içinde, Sosyal Güvenlik Kurumu “SGK” olarak kısaltılmıştır ve yazı içinde geçen “Kurum” ifadesinden “SGK” anlaşılmalıdır.

Ayrıntılı bilgi için bakınız: https://www.mevzuat.gov.tr/File/GeneratePdf?mevzuatNo=17229&mevzuatTur=Teblig&mevzuatTertip=5

SUT içinde, engelli ve gaziler için malzeme ödenekleri farklıdır. Gaziler için ödenen haller için “özel haller” ifadesi kullanılmıştır.

Özel haller ne demektir?

3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Kanunun 56. maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2. maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulleri için bedeli Kurumca karşılanacak tıbbi malzemeleri kapsar. Bu kapsamdaki kişilerin EK-3/C-2, EK-3/C-3 ve EK-3/C-4 listelerinde yer alan tıbbi malzemeleri de kullanmaları halinde bedelleri Kurumca karşılanır.

G80 kodlu teşhisleri öğrenmek için bakınız SUT eki EK-2/D-2 Listesi.

SUT’a göre; ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ayakta tedavilerde ödeme uygulaması kapsamında sağlık raporu ile yapılması gerekli görülen hiperbarik oksijen tedavisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ESWL ve ESWT tedavilerinde; ayaktan başvurularda tedavi için sağlık raporu düzenlendikten sonra tedavinin sonraki günlerde aynı veya başka bir sağlık hizmeti sunucusunda yapılması halinde, bu sağlık raporu ile yapılan tedavi başvuruları "ayakta tedavilerde ödeme” uygulaması kapsamında SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar girilmeksizin SUT eki EK-2/C Listesi üzerinden faturalandırılır.

ESWL: Açılımı Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy'' olan ESWL, dışarıdan şok dalgalarıyla böbrek taşı kırma anlamına gelmektedir.

ESWT: Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (Extracorporeal shock wave therapy-ESWT), yüksek şiddetli basınç dalgalarının vücuda uygulanmasına yönelik bir tedavi yöntemidir.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının Kurumca bedelinin karşılanması için;

a) 30 seansa kadar (30 uncu seans dahil) olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimince istekte bulunulması halinde düzenlenecek rapor yeterlidir. Engelli sağlık raporunda fizik tedavi alınmasına yönelik bir ifade varsa, bu da yeterli olacaktır.

b) G80 ve (*) işaretli (bölge kontrolüne tabi olmayan) tanılarda 30 seans sonrası devam edilecek tedaviler için SUT içinde belirtilen gerekli şartların sağlanması şartıyla;

1) 31-60 seansa kadar (60. seans dahil) olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulunca düzenlenecek rapor gerekmektedir. Bu raporlar; eğitim ve araştırma hastanelerinden, fizik tedavi hastanelerinden ve diğer Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerden alınır.  

2) 60 seans üzeri olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) üçüncü basamak sağlık kurumu sağlık kurulunca, sağlık raporu düzenlenmesi gerekmektedir. Bu raporlar, fizik tedavi dalı eğitim ve araştırma hastanelerinden, eğitim ve araştırma hastanelerinden ve üniversite hastanelerinden alınır.

Ayrıntılı bilgi için SUT içinde “2.4.4.F - Fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri” kısmına bakınız.

Gaziler için farklı uygulama var mıdır?

3713 ve 5434 sayılı kanunlara göre aylık bağlanmış maluller ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulü hastaların,  3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi atış, tatbikat veya diğer ateşli silah yaralanmaları nedeniyle malul olan vazife ve harp malullerin, terör olaylarında yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar geçen süre içerisinde yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları SGK tarafından karşılanır. Bu kişilere gerektiğinde hekim raporu ile 60 seanstan daha fazla fizik tedavi verilir ve özel kurumlardan hizmet alabilirler.

Fizik tedavi süreleri ne kadardır?

Fizik tedavi ve rehabilitasyon seansları en az 60 dakika olarak uygulanır. Ayaktan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarında bir hastaya günde en fazla bir seans, yatarak fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarında ise aynı bölge için bir seans fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemi bedeli SGK tarafından karşılanır.

Bir hasta için son bir yıl içinde en fazla; aynı bölgeden toplam 30 seans, iki farklı vücut bölgesinden toplam 60 seans fizik tedavi ve rehabilitasyon alabilir.

G80 ve  (*) işaretli tanılarda yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları hariç olmak üzere sağlık raporunda belirtilen fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına, tedaviye başlanıldıktan sonra 5 işgününden fazla ara verilmesi halinde ara verildikten sonra yeni bir sağlık raporu düzenlenmedikçe uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri SGK tarafından karşılanmaz. Ara verilmeden önce uygulanan tedavi, bölge ve seans kontrolünde dikkate alınır.

Açıklama: G 0 dediğimiz eski yeşil kart uygulaması kapsamında olanlar (genel sağlık sigortası primi Devlet tarafından ödenenler), özel fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmeti sunan kurumlardan SGK ödeme kapsamında hizmet alamazlar. Bu kişiler Bakanlığa bağlı hastanelerden hizmet alabilir.

Yaş sınırlaması var mıdır?

16 yaşından büyük olan hastalarda ilk 30 seans, özel kurumlardan alınabilir ancak, 31-60 seans ve 61-90 seansa kadar olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler ve üniversite hastanelerinden alınmalıdır.

Ameliyat ve botox sonrası özel bir hak var mıdır?

G80 kodu ile yer alan tanılarda mobilitenin korunmasının sağlanması ya da gerçekleştirilmesi amacıyla cerrahi girişim veya botulismus toksini uygulandığı takdirde fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) üçüncü basamak (eğitim ve araştırma veya üniversite hastaneleri) sağlık kurullarınca düzenlenen rapora istinaden Kurumla sözleşmeli resmi /özel sağlık hizmeti sunucularında her yıl en fazla iki kez olmak üzere ilave 30 seans fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları Kurumca karşılanır.

Fizik tedaviyi kim uygular: Uygulamalar fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi tarafından veya bu uzman hekimlerin sorumluluğunda fizyoterapist tarafından yapılır.

Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamaları (SUT 2.4.4.F-5 kısmına bakınız)

Robotik rehabilitasyon sistemi uygulaması için gereken sağlık kurulu raporu, eğitim ve araştırma hastanesi ve üniversite hastanelerinde, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin katıldığı sağlık kurulu tarafından düzenlenecektir.

Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamasının hangi hallerde raporlanacağına bakmak için; SUT eki EK-2/D-2 Listesinde yer alan (**) işaretli ICD-10 kodlarındaki tanılara bakınız.

Robotik rehabilitasyon sistemi uygulaması işlemi diğer fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri ile birlikte faturalandırılamaz.

Bir hasta için bir yılda en fazla 30 seans uygulanabilir. Her bir robotik rehabilitasyon sistemi için günlük en fazla 15 hasta faturalandırılabilir.

Engelsizkariyer.com için hazırlayan: Ayşe Sarı |SAHİMSEN Engelliler Komisyon Başkanı